0371-66555519

0371-64398556

当前位置:首页>医保指南>郑州市医保政策公示
郑州市医保政策公示

郑州市城乡居民医保报销政策宣传模板

 

一、参保居民在哪里看病就医能获得医保报销?

参保居民在医保定点医疗机构看病就医可按规定获得医保报销。比如在当地医保定点的村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县人民医院、县中医院、市人民医院、市中医院等医疗机构。

参保居民普通门诊能报销吗

能。在医保定点医疗机构看普通门诊,医保目录范围内费用可以报销65%左右,一年最多可以报销300元。

三、参保居民享受医保门诊慢性病待遇的条件有哪些

参保居民享受医保门诊慢性病待遇需要同时具备以下三个条件:

1.所患疾病是当地确定的医保门诊慢性病的病种。

2.本人申请,专业医生审核通过。可在住院的医院申请,也可在医保服务窗口提交相关资料申请。

3.在门诊慢性病定点医院使用相应的药品和检查项目。

四、哪些医疗费用可以医保报销?怎样报销?

参保居民在医保定点医院发生的医保政策范围内医疗费用可以纳入医保报销。医保政策范围内医疗费用是指医保可以按比例支付的费用,纳入医保支付范围的药品、检查、诊疗、床位费等医疗费用中,分为甲类和乙类两种,甲类费用可由医保直接按比例支付,乙类费用要先按一定比例扣除后剩余的部分,医保再按比例支付。

五、住院花费比较高,城乡居民大病保险怎么申请报销?

大病保险不需要申请就可以直接报销。大病保险是在基本医保按比例报销的同时,把按比例个人负担的部分累计到大病保险可以报销的费用里,当相应费用累计到1.1万元时,超出1.1万元以上的部分,大病保险直接报销60%,超出10万元时,报销70%。大病保险和居民基本医保共同在一个自然年度内最高可以报销55万元。


郑州市城乡居民医保待遇政策明白卡

 

险种

待遇类别

基本政策

基本医疗保险

普通门诊待遇

医疗机构级别

起付标准(元)

报销比例(%)

支付限额(元)

乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站、所)、村卫生室

65%

300

省、市、县级其他等级定点医疗机构

40

55%

省级三级甲等医院

40

45%

备注:一天(自然日)内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的,只负担一次起付标准;年度支付限额仅限当年使用,下年度不结转、不累计。

门诊慢特病待遇

慢性病

病种

申报方式:由定点医疗机构或医保经办机构通过郑州市互联网

医疗保障服务平台提交参保人信息及申报“门诊慢特病”病种相

关资料,可按规定随时在网上申报

序号

病种名称

报销比例(%)

支付限额(元)

1

恶性肿瘤

70%

600元/月

2

异体器官移植

70%

术后0到1年3600元/月;

术后1到3年2500元/月;

术后3年以上 2000元/月

3

造血干细胞移植

70%

术后0到1年3600元/月;

术后1到3年2500元/月;

术后3年以上1000元/月

4

伴严重并发症糖尿病

70%

200/月

5

肝硬化失代偿期

70%

200/月

6

系统性红斑狼疮

70%

200/月

7

强直性脊柱炎

70%

250/月

8

帕金森氏病

70%

150/月

9

急性脑血管病后遗症

70%

120/月

10

冠状动脉粥样硬化性心脏病(非隐匿型)

70%

180/月

11

高血压(伴靶器官损害)

70%

120/月

12

类风湿关节炎

70%

180/月

13

慢性支气管炎肺气肿

70%

120/月

14

慢性肺源性心脏病

70%

120/月

15

结核病

70%

100/月

16

肺间质纤维化

70%

250/月

17

慢性心力衰竭

70%

210/月

18

慢性丙型肝炎

70%

1600/月

19

骨髓增生异常综合征

70%

600/月

20

视网膜静脉阻塞

70%

100/月

21

高脂血症

70%

100/月

22

前列腺增生(中、重度)

70%

150/月

23

血管性痴呆

70%

250/月

24

肾病综合征

70%

600/月

25

抑郁症(中、重度)

70%

180/月

26

炎症性肠病(慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病)

70%

180/月

27

精神分裂症

70%

150000/年

28

分裂情感性障碍

70%

150000/年

29

持久的妄想性障碍(偏执性精神病)

70%

150000/年

30

双相(情感)障碍

70%

150000/年

31

癫痫所致精神障碍

70%

50000/年

32

精神发育迟滞伴精神障碍

70%

150000/年

33

终末期肾病(血液透析、腹膜透析)

85%

7000元/月,6000元/月

备注:慢性丙型肝炎限在郑州市第一、第二、第三、第六人民医院、郑州市中心医院、郑州人民医院、郑州市中医院、中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 、中国人民武装警察部队河南省总队医院申报。

门诊重特大疾病

待遇

重特大疾病病种

申报方式:由定点医疗机构或医保经办机构通过郑州市互联网

医疗保障服务平台提交参保人信息及申报“门诊慢特病”病种相

关资料,可按规定随时在网上申报

序号

病种名称

报销比例(%)

合规医疗费支付限额(元)

1

I型糖尿病

80%

400元/月

2

甲状腺机能亢进

80%

200元/月

3

再生障碍性贫血

80%

1250元/月

4

苯丙酮尿症

(经典型苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症)

80%

经典型苯丙酮尿症20000元/年

四氢生物蝶呤缺乏症不限额

5

初治肺结核

80%

850元/月,限6个月

6

复治肺结核

80%

880元/月,限8个月

7

结核性胸膜炎

80%

750元/月,限12个月

8

单耐药肺结核

80%

850元/月,限6-18个月

9

多耐药肺结核

80%

1200元/月,限6-24个月

10

耐多药肺结核

80%

1670元/月,限24个月

备注:乙类药品及诊疗项目首自付比例为0

门诊特药待遇

申报方式:由定点医疗机构或医保经办机构通过郑州市互联网医疗保障服务平台提交参保人信息及申报“门诊慢特病”病种相关资料,可按规定随时在网上申报

报销政策:参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,不设起付线,门诊特定药品需自付一定比例后城乡居民医保统筹基金支付比例为80%。

备注:参保人享受门诊规定病种、重特大疾病门诊病种、门诊特定药品待遇,累计不超过2个;参保人员因同一疾病或不同疾病需在门诊同时使用2种门诊特定药品的,应符合临床诊疗指南、临床路径和药品说明书等相关规定。住院治疗期间不能重复享受门诊特定药品、重特大疾病相关药品待遇。

 

险种

待遇类别

基本政策

基本医疗保险

住院待遇

医疗机构级别

医院范围

起付标准(元)

报销比例(%)

支付限额

(万元)

乡级

乡镇卫生院、社区医疗机构

150

150-1000元80%

1000元以上90%

与门诊慢特病共同使用一个年度限额为15万元。

县级

三级、二级、一级定点医疗机构

600

600-3000元65%;3000元以上75%

市级

二级、一级定点医疗机构

600

600-3000元65%;3000元以上75%

三级定点医疗机构

1200

1200-5000元60%;5000元以上70%

省级

一级定点医疗机构

600

600-3000元65%;3000元以上75%

三级非三甲、二级定点医疗机构

1200

1200-5000元60%;5000元以上70%

三级甲等医院

2000

2000-8000元55%;8000元以上65%

省外

乡镇卫生院、社区卫生服务中心

150

150-1000元80%;1000元以上90%

一级医疗机构

600

600-3000元65%;3000元以上75%

三级非甲等、二级医疗机构

1200

1200-5000元60%;5000元以上70%

三级甲等、三级特等医院

2000

2000-8000元55%;8000元以上65%

备注:14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半;其他参保居民年度内在市三级、省二级及以上定点医疗机构第二次及以后住院,起付标准减半。

大病保险

人员类别

合规自付医疗费用

(万元)

报销比例

%)

支付限额

(万元)

普通城乡居民

1.1万元

1.1万元—10万元(含10万元)部分,按60%比例报销;10万元以上部分,按70%比例报销。

40万元

 

困难群众(特困人员、低保对象和返贫致贫人口)

0.55

万元

0.55万元-10万元(含10万元)部分,按65%比例报销;10万元以上部分,按75%比例报销。

 

 

 

 

 

 

医疗救助

人员类别

资助

参保

(元)

门诊救助

住院救助

支付

限额

(元)

倾斜救助

(元)

起付线(元)

救助比例(保险后合规自付费用)(%)

起付线(元)

救助比例(保险后合规自付费用)(%)

10000

特困

人员

400

0

100%

0

100%

50000

孤儿

400

低保

对象

380

0

50%

0

70%

50000

低保边缘家庭成员

320

0

30%

3500

65%

20000

农村易返贫致贫人口

380

0

30%

3500

65%

20000

因病致贫重病患者

0

0

30%

9000

65%

20000

脱贫享受政策户

380

丧失劳动能力的残疾人

320

困境儿童

320

备注:1.对规范转诊且在省域内就医的救助对象,救助金额达到年度最高救助限额,经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用.倾斜救助按此标准执行;

2. 对未按规定转诊的救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围;

3. 资助参保金额为参加2026年度城乡居民医保个人缴费财政补助部分;

4. 门诊救助病种包括以下9类:终末期肾病(门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病 (凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病 (门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病 (门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核 (门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血 (门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。

 

职工医保报销政策宣传模板

 

参保职工在哪里看病就医能获得医保报销?参保职工可以获得哪些医保待遇保障?

参保职工在医保定点医疗机构看病就医,可按规定报销医疗费用。具体待遇保障内容如下

(一)职工基本医保

主要保障参保职工发生的门诊(含普通门诊、门诊慢性病、门诊重特大疾病、门诊特定药品)和住院医疗费用,同时包含个人账户待遇保障。

1.个人账户待遇

随用人单位参加职工医保的在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。个人账户资金可用于支付参保人近亲属(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)参加居民医保的个人缴费,并可用于支付参保人员本人及其已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

2.普通门诊保障

参保职工在定点医疗机构门诊就医时发生的普通门诊费用,按规定进行门诊结算报销。门诊统筹起付标准按次设定,每次不超过40元,基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1800元,退休人员年度最高支付限额2300元。起付标准以上、年度限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用,门诊统筹按比例报销。在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55%在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60%;在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

3.门诊慢特病保障。参保人员罹患需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目),如恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭、重性精神病等,在定点医疗机构发生的门诊政策范围内医疗费用,医保按比例报销,每月或每年有报销限额。

4.门诊特定药品保障。用于治疗癌症、罕见病等重特大疾病的临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高、适于门诊治疗的国家谈判药品,作为门诊特定药品,并纳入“双通道”管理范围。门诊特定药品在定点医疗机构与“双通道”药店执行统一的医保支付政策,没有起付线,报销比例为85%。

5.住院保障

职工医保的住院报销起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%,不同级别医疗机构起付标准不同。起付标准以上、最高支付限额以下的住院政策范围内费用,职工医保报销比例根据不同级别医疗机构适当拉开差距。

(二)职工大额医疗费用补充保险。参加基本医疗保险的职工,每年再缴纳130元可参加职工大额医疗费用补充保险。在职工基本医保年度报销额度用完后,由职工大额医疗费用补充保险再报销,一年可再报销40万元。

(三)生育保险。随用人单位参加生育保险,职工个人不缴费,由用人单位按规定缴纳生育保险费,与职工基本医疗保险统一征缴。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。男职工的无工作单位配偶,符合国家和省计划生育规定生育的,可从生育保险中享受一次性生育补助金。


郑州市职工医保待遇政策明白卡

险种

待遇类别

基本政策

职工基本医疗保险

个人账户待遇

参保类型

划入额度

使用范围

在职职工

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户

个人账户资金可用于支付参保人近亲属(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)参加居民医保的个人缴费,并可用于支付参保人员本人及其已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。

退休职工

定额(95元/月)

普通门诊待遇

医疗机构级别

起付标准(元)

报销比例(%)

支付限额(元)

省级三等医院

40

在职55%退休65%

在职1800/人/年;退休2300/人/年

其他等级定点医疗机构

40

在职60%退休70%

乡镇卫生院、社区卫生服务中心

在职65%退休75%

备注:一天(自然日)内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的,只负担一次起付标准;年度支付限额仅限当年使用,下年度不结转、不累计。

门诊慢性病待遇

申报方式

由定点医疗机构或医保经办机构通过郑州市互联网医疗保障服务平台提交参保人信息及申报“门诊慢特病”病种相关资料,可按规定随时在网上申报。

序号

病种名称(元)

报销比例(%)

支付限额(元)

1

恶性肿瘤

85%

1000元/月

2

异体器官移植

85%

术后0到1年5500元/月;

术后1到3年4000元/月;

术后3年以上3200元/月

3

造血干细胞移植

85%

术后0到1年5500元/月;

术后1到3年4000元/月;

术后3年以上2500元/月

4

伴严重并发症糖尿病

85%

300元/月

5

肝硬化失代偿期

85%

300元/月

6

系统性红斑狼疮

85%

300元/月

7

强直性脊柱炎

85%

350元/月

8

帕金森氏病

85%

250元/月

9

急性脑血管病后遗症

85%

200元/月

10

冠状动脉粥样硬化性心脏病(非隐匿型)

85%

240元/月

11

高血压(伴靶器官损害)

85%

200元/月

12

类风湿关节炎

85%

300元/月

13

慢性支气管炎肺气肿

85%

150元/月

14

慢性肺源性心脏病

85%

200元/月

15

结核病

85%

170元/月

16

肺间质纤维化

85%

400元/月

17

慢性心力衰竭

85%

300元/月

18

慢性丙型肝炎

85%

2600元/月

19

骨髓增生异常综合征

85%

1000元/月

20

视网膜静脉阻塞

85%

170元/月

21

高脂血症

85%

120元/月

22

前列腺增生(中、重度)

85%

250元/月

23

血管性痴呆

85%

400元/月

24

肾病综合征

85%

1000元/月

25

抑郁症(中、重度)

85%

300元/月

26

炎症性肠病(慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病)

85%

280元/月

27

精神分裂症

85%

150000/年

28

分裂情感性障碍

85%

150000/年

29

持久的妄想性障碍(偏执性精神病)

85%

150000/年

30

双相(情感)障碍

85%

150000/年

31

癫痫所致精神障碍

85%

150000/年

32

精神发育迟滞伴精神障碍

85%

150000/年

33

终末期肾病(血液透析、腹膜透析)

85%

7000元/月,6000元/月

备注:慢性丙型肝炎限在郑州市第一、第二、第三、第六人民医院、郑州市中心医院、郑州人民医院、郑州市中医院、中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 、中国人民武装警察部队河南省总队医院申报。

门诊重特大疾病待遇

申报方式

由定点医疗机构或医保经办机构通过郑州市互联网医疗保障服务平台提交参保人信息及申报“门诊慢特病”病种相关资料,可按规定随时在网上申报。

序号

病种名称

报销比例(%)

合规医疗费支付限额(元)

1

I型糖尿病

85%

400元/月

2

甲状腺机能亢进

85%

200元/月

3

再生障碍性贫血

85%

1250元/月

4

初治肺结核

85%

850元/月,限6个月

5

复治肺结核

85%

880元/月,限8个月

6

结核性胸膜炎

85%

750元/月,限12个月

7

单耐药肺结核

85%

850元/月,限6-18个月

8

多耐药肺结核

85%

1200元/月,限6-24个月

9

耐多药肺结核

85%

1670元/月,限24个月

备注:乙类药品及诊疗项目首自付比例为0

 

险种

待遇类别

基本政策

职工基本医疗保险

门诊特药待遇

申报方式

申报方式:由定点医疗机构或医保经办机构通过郑州市互联网医疗保障服务平台提交参保人信息及申报“门诊慢特病”病种相关资料,可按规定随时在网上申报。

报销政策

报销政策:参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,不设起付线,门诊特定药品需自付一定比例后职工医保统筹基金支付比例为85%。

备注:参保人享受门诊规定病种、重特大疾病门诊病种、门诊特定药品待遇,累计不超过2个;参保人员因同一疾病或不同疾病需在门诊同时使用2种门诊特定药品的,应符合临床诊疗指南、临床路径和药品说明书等相关规定。住院治疗期间不能重复享受门诊特定药品、重特大疾病相关药品待遇。

住院待遇

医疗机构级别

起付标准(元)

报销比例(%)

支付限额(元)

乡镇卫生院、社区医疗机构

200元

在职95%退休97%

15万/人/年

省级一级,市级一级、二级,县级一级、级、三级医疗机构

300元

在职95%退休97%

省级三级非甲等、二级,市级三级医疗机构

600元

在职90%退休95%

省级三等医院

900元

在职88%退休93%

备注:职工年度内第二次及以后住院起付线减半。

职工大额医疗费用补充保险

保障范围

医疗机构级别

起付标准(元)

报销比例(%)

支付限额(元)

基本医保最高支付限额以上费用

不区分医疗机构级别

超过基本医保统筹基金15万元 以上的符合规定的医疗费用

参保人员在定点医疗机构就医报销比例90%;在非定点医疗机构就医报销比例85%

40/人/年

 

 

 

 

生育保险

生育医疗费待遇

项目

基本政策

待遇标准(元)

产检检查费用


生育前连续缴费满9个月的,不收票据统一报1200元/例;不满9个月的,每缴一个月,基金支付产前检查费100元。

住院分娩费用

正常分娩

省级三甲定点医院2200元/例;其他定点医院2000元/例;异地就医:定额2000元/例。

异常分娩(难产)

省级三甲定点医院2800元/例;其他定点医院2600元/例;异地就医:定额2800元/例。

异常分娩(剖宫产)

省级三甲定点医院4500元/例;其他定点医院4300元/例;异地就医:定额4300元例。

剖宫产同时做其他妇产科手术

定额:5000元/例

计划生育费用待遇


放置(取出)宫内节育器

省级三甲定点医院150元/例;其他定点医院130元/例


输精管结扎术

省级三甲定点医院1200元/例;其他定点医院1000元/例


输卵管结扎术

省级三甲定点医院2600元/例;其他定点医院2400元/例


输精(卵)管复通术

省级三甲定点医院4000元/例;其他定点医院3800元例


早期妊娠需在门诊终止妊娠

省级三甲定点医院300元/例;其他定点医院280元/例


12周以上住院终止妊娠

省级三甲定点医院1000元/例;其他定点医院800元/例


引产

省级三甲定点医院1500元/例;其他定点医院1300元/例

生育津贴待遇

女职工生育:享受98天津贴(符合计划生育规定的,增加3个月津贴)

难产:增加15天津贴

多胞胎:每多一婴儿增加15天津贴

怀孕满4个月:享受42天津贴

怀孕未满4个月:享受15天津贴

备注:2024年12月1日起,参加郑州市生育保险的女职工生育或终止妊娠的,对符合规定的生育津贴自动生成申报数据,医疗保险经办机构审核后,一次性发放至参保女职工个人银行账户。

 

举报电话:12393

快捷菜单

回顶部